结合党的群众教育实践活动，及时全面的在全院开展“三好一满意”活动，在自查中发现的问题及整改如下：
1、医院建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理，但对新技术的监督评价管理欠缺。
改进措施：为进一步加强新技术的管理，及时发现医疗技术风险，采取相应措施降低风险，现要求新技术申报科室和申报人对所申报的新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，追踪评价的时间为1年。要求将每项新技术的追踪评价内容作为一个独立的电子文档进行整理保存，并按时上报。评价时间从该项新技术登记申报之日起，每半年进行追踪评价一次并将追踪结果及时上报医务科，追踪时间为一年。如申报后尚未开展的项目亦需上报，并注明未开展原因。评价的登记内容要求对每例实施了新技术的病人进行登记评估，主要内容包括住院号、患者姓名、性别，入院时间、实施新技术时间、出院时间、出院诊断、疗效、有无不良反应、住院费用等。如有不良反应，需记录所采取的措施及今后的整改措施。
2、有些医生职称已晋升，但手术分级权限尚未更新。
改进措施：通知科室对手术分级权限进行重新整理，报医务科备案。医务科不定期进行抽查。
3、临床科室主动上报不良事件的意识明显增强，整理第三季度的医疗投诉事件，发现部分存在医疗隐患。
改进措施：召开第三季度医疗质量反馈会，通报医疗不良事件，分析隐患所在。针对发现的在疾病诊治方面的不安全因素，组织相关科室进行病例讨论，并开展相关院内学术活动以提高临床科室对该种疾病的认识水平，从而有效地避免类似事件的再次发生。
4、临床路径管理改进进展：重新确定医院的临床路径病种33种，其中包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入等多个卫生部要求行单病种质量管理的病种。规定每月科室需进行相关统计工作，并按规定格式上报医务科，医务科抽查执行情况，并通过首页诊断信息提示并统计临床路径入组率、完成率等。经过整治，今年9月份全院临床路径平均入组率68.9%，完成率为90.63%，达到广东省卫生厅的目标要求。
5、合理用药
改进措施：经过整治，现结论：我院近年来各项指标持续好转，其中全院抗菌药物使用金额占药品费用的百分比由2013年一季度的20.52%下降至今年3季度的15.46%，略高于卫生部<15%的要求；今年3季度住院抗菌药物使用率63%，扣除儿科后为60.23%，略高于卫生部<60%的要求；住院抗菌药物使用强度由2010年的57.69 DDD下降至今年3季度的43.88DDD，扣除儿科后为40.99DDD，略高于卫生部<400DDD的要求；门诊抗菌药物使用率由2013年一季度的30.58%下降至今年3季度的24.12%，略高于卫生部要求<20%，扣除儿科后19.61%，符合卫生部要求。
6、对中医护理的学习和应用欠重视。
改进措施：切实理解《中医医院中医护理工作指南》精神，按照中医护理的基本要求、内容、评价标准做好中医护理工作，从临床护理实施、护理质量评价指标着手落实中医护理工作的开展。工作要点围绕：①临床护理的实施应尊重患者。充分考虑患者习惯、喜好等。②临床护理应符合患者疾病证型的护理要求，同时根据患者病情变化及时调整。③饮食护理特别是对患者膳食的具体指导应加强与医师和营养师的沟通④中药用药护理应正确执行给药方法、时间、剂量，指导患者正确使用药物，密切观察用药反应，发现不良反应及时报告，保证患者用药安全。⑤情志护理应注重多种方法的综合应用，注意与患者家人的密切配合。⑥专科护理应注重解决某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题。
7、服务意识在细节方面还不够深入。护士缺乏服务涵养，缺乏沟通技巧，导致病人的不理解。
改进措施：关注服务细节，营建专科护理文化①建立取悦病人的服务与管理系统：医务人员的服务形象―― 新加坡中央医院人手一本的服务手册一开始就写到：“第一印象往往是最后印象，一个良好的职业形象象征着我们的自信和病人对您的信任，切记：患者对医院的评判来源于您的形象和服务！”②做好与患者沟通的诀窍
8、中心药房针对药房上季度盘点及平常用药情况，发现问题如下：药物破损情况严重，包括运输过程中的破损和药房调配人员操作失误导致药品损坏；某几种药物长期存在数帐不对现象。
改进措施：药物损坏登记，对价格30元以上的药物，损坏者应进行登记，说明情况，药房将按照具体情况进行处理；对长期帐数不对的药物设立重点监测药物表，每月不定期进行盘点对账管理。
9、调配错误
改进措施：煎药室加强住院中药房工作人员的培训，全面提高调配，核对，发药的准确率。将煎药室近一年来的审方记录进行总结，归纳出临床医生开具住院中药处方时常犯的错误，并与临床科室沟通，避免再次出现。
10、中药房发现由于中药材不再打硫磺，出现虫蛀现象增多；星期一、三、五中午时间段患者取药稍多。
改进措施：发现虫蛀现象的药品，立刻进行不合格药品处理，并退回中药库，如果导致药品缺货，就进行停用处理，绝不发出质量有问题货品；要求中药库向药品公司反映，并更换质量较好中药材；容易出现虫蛀现象的中药材放入冰箱处理；实行留堂班，时间为8点30分到12点30分，尽快疏导病人。
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