摘要： Fogarty导管取栓术是治疗急性肢体动脉栓塞的有效方法,一经确诊应尽早手术取栓,可减少肢体坏死的风险。同时要注重对全身疾病的积极有效治疗,才能达到保存肢体,避免生命危险的目的。
关键词： 动脉栓塞 Fogarty导管 动脉切开术 取栓术
急性动脉栓塞所引起的肢体缺血危象,起病急骤,症状严重,发展快,可导致肢体甚至生命的丧失,及时诊断和正确的治疗非常重要。目前主要治疗方法仍是动脉切开后采用Fogarty导管取栓术治疗,我科自2003年1月至2009年1月收治急性肢体动脉栓塞21例。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例,男15例,女6例。年龄21~90岁,平均年龄61.5岁。其中下肢动脉栓塞19例,上肢动脉栓塞2例。发病距入院时间6~26h,平均18.6h。发病原因:风湿性心瓣膜病及冠心病房颤12例,动脉粥样硬化性斑块狭窄4例,腹主动脉腹壁血栓3例,下肢动脉挫伤1例,原因不明1例。栓塞部位:左髂动脉5例,右髂动脉3例,左股动脉2例,右股动脉1例,左腘动脉8例,左肱动脉2例。
1.2 临床表现与诊断 患肢突然出现疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白,即5P症状。是急性肢体缺血的典型临床表现。本组21例患者均行彩超检查,6例行CTA检查。根据病史、临床症状和体征,结合辅助检查,全部确诊。
1.3 手术方法 股动脉切开取栓术:患者取仰卧位,腰硬联合麻醉。在股三角沿股动脉作纵行切口,游离股动脉长5~8cm,依次暴露股总、股浅和股深动脉,分别绕以硅胶带控制血流,防止损伤血管内皮。全身肝素化后硅胶带阻断股总、股浅和股深动脉。在股总动脉前壁纵行切开血管,以4F的Fogarty导管插入股浅动脉远端,注入肝素盐水充盈导管球囊,缓慢持续拉出导管,在切口处用血管钳取出血栓,重复2至3次,直至远端动脉回血活跃,喷射有力。同样,用5F的Fogarty导管向上插入约40cm,注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素盐水灌注冲洗远端血管,然后用冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶10万U,5-0 Prolene无损伤缝线连续外翻缝合股动脉壁。逐层关闭切口。
肱动脉切开取栓术:患者仰卧位,臂丛麻醉。取上臂内侧中下1/3纵切口。近端取栓时用4F的Fogarty导管,远端用3F的Fogarty导管。取栓完成后以肝素盐水灌注冲洗远端血管,然后用冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶10万U,6-0 Prolene无损伤缝线连续外翻缝合肱动脉壁。
1.4 术后处理 密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能、血压和尿量。积极治疗原发性心脏病,保持全身情况稳定。监测及纠正酸中毒、高钾血症、酸碱平衡失调和水电解质紊乱。并酌情给予5%碳酸氢钠及20%甘露醇静脉点滴。术后先联合使用低分子肝素钙和华法林抗凝7天后改为华法林钠继续抗凝。华法林钠抗凝治疗半年,跟据国际标准化值(INR)调节华法林的用量,保持INR在2.0~2.5之间。
2 结果
本组病例患者取栓术后动脉再通,18例肢体血供良好,治愈率85.7%。3例(14.2%)症状明显好转,肢体循环改善,但足背及胫后动脉无搏动。全部病例无肌筋膜室综合征、截肢和死亡。
3 讨论
3.1 病因与诊断 急性肢体动脉栓塞多发生于50~70岁,尤其患有心血管疾病人群,下肢发病率高于上肢[1]。栓子可以来自心源性、血管源性、医源性及少数不明的栓子。该病起病急骤、症状严重、进展迅速,直接危及肢体安全和患者生命。近年来,随着动脉粥样硬化发病率逐年增高,由动脉粥样硬化斑块脱落引起的急性动脉栓塞发病率也逐年上升。急性肢体动脉栓塞依据典型5P症状不难作出初步诊断。常规体检有助于初步确定栓塞部位。彩超可显示血管壁、管腔和周围动脉结构,了解血管阻塞性病变性质及血流动力学改变。
3.2 急性肢体动脉栓塞的治疗 急性肢体动脉栓塞一经确诊,有手术适应症者,应争分夺秒立即手术。以保全患者的肢体,甚至生命。本组病例中,经Fogarty导管取栓,18条肢体再通,远端动脉搏动可触及,治愈率85.7%,3例肢体缺血症状明显好转。我们认为对于来诊较晚的病人,也不应放弃手术治疗。发病时间不是手术的绝对指征,只要肢体没有大片坏疽都要积极手术取栓,挽救肢体及降低截肢平面。
3.3 取栓术后并发症的防治 急性肢体动脉栓塞患者多伴有器质性心脏病,术后应严密监护心功能,维持并改善心功能,恢复正常心律,防止栓子再脱落。术后给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒,大量输液、强心利尿,促使肌红蛋白从尿中排出,防止肌红蛋白堵塞肾小管造成急性肾功能衰竭。本组病例均未出现肾功能衰竭。组织缺血可造成患肢组织细胞损害,术后缺血再灌注损伤,出现骨筋膜室综合征,表现为肢体肿胀、皮温下降、肢体动脉搏动减弱或消失等。一旦出现应立即行筋膜切开减压术。此外,注意识别动脉真腔,防止误入夹层,引起远端肢体缺血。取栓时导管可造成动脉内膜损伤,故术后应给予抗凝、溶栓及改善微循环治疗,提高手术治疗的效果。
综上可见,Fogarty球囊导管取栓术是传统手术与介入治疗相结合的微创治疗方法,其手术操作简单,创伤小,技术要求低,疗效好,值得进一步开展。
参 考 文 献
[1] 谭鸿雁.现代周围血管外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2003:292-293
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