在本阶段的“三好一满意”活动的开展过程中，自查中发现的问题及改进措施如下：
1、 改进措施的后续进展：网上预约检查传输工作在住院部全面推开，解决了检查申请单的人工传递占时多，效率低的问题，把本应属于患者的时间还给患者。
2、 夜诊病人目前不多，未达到预期效果。
改进措施：进一步加强宣传工作。
3、 传染病的上报出现较多的重报，主要原因是患者可能在多个医生就诊，接诊医生不清楚其既往上报情况。
改进措施：在传染病上报系统中增加“上报提示”功能，方便医生查询既往上报情况。
4、 检查发现病案排序尚未按《广东省医疗文书书写与管理规范》的要求排序。
改进措施：组织病案室负责人按照《广东省医疗文书书写与管理规范》的要求将出院病案排序细化列出，放在网上公示供大家学习，并规定凡出院的病案在回收时必须按此顺序排好，否则按相关规定对责任人予以扣罚。
5、 既往每月由回访室专人对出院病人进行定期回访，并定期将回访记录上网公示。但并未追踪相关问题的整改，目前科室的重视程度不一。
改进措施：因为这是了解住院患者真实就医体验的重要途径，是促进我院不断改善服务质量的重要举措，为了使各科室高度重视回访反馈意见。从10月起，要求涉及科室对病人意见做出书面调查和改进措施，并反馈到医务科。
6、 低年资护士对中医护理技术操作掌握欠熟练。
改进措施：（1）加强中医护理知识培训，在“创优护理服务”中凸显中医护理特色。
①参照《中医医院中医护理工作指南》开展工作，积极开展中医护理技术操作。
②协同科教科组织未接受过中医基础知识系统培训的护理人员，完成100课时的中医基础知识、中医诊断学、中药学、方剂学等一系列培训课程。
③深入挖掘中医护理内涵，发挥中医护理在临床护理中的作用。在实践中不断继承与发扬中医护理文化，把中医整体观和辨证施护的特点融入到护理服务的整个过程，如情志调护、辩证施膳、用药护理、康复护理等，大力开展有专科特色的中医护理项目，如中药贴敷、中药熏蒸、中药经络导入、耳穴贴豆等，并利用多种现代化的康复理疗设备进行中西医结合的治疗和护理。通过宣传橱窗、宣传册子、工休会等载体充分普及中医护理及养生保健知识。
④加强护理专科小组建设，提高可持续发展动力。通过外请专家、派送、内部学习等方式，使各专科小组成员需快速弥补知识结构的老化、僵化的不足。能够围绕临床工作，解决实际问题，走入病房，挖掘问题，解决难题，凸显专科水平。
7、 用药管理欠规范，体现在：加药无计划性，加药无规范签名。
改进措施：护士长及骨干共同加强对用药的管理，将反复出现的加药不规范等问题作为重点在护士会议上进行讨论，群策群力，重新修订流程，完善监督措施，使问题不再出现或减少出现，向不规范行为告别，形成用药安全、安全护理、对患者负责、对自身负责的良好工作氛围。
8、 中心药房药物调配差错仍有出现；药师与临床科室沟通不清晰，使双方存在误解；药房调配人员精神疲累，影响工作；药房设备故障或失灵，导致无人接听电话或夜班无人的投诉出现。
改进措施：强调认真执行对药工作，对出现调配差错事故的人员进行批评教育，情节严重者处于一定的经济处罚；强调调配人员注意下班后休息，并且在排班时尽量保证休息时间；定期安排人员检查药房设施，保证正常运行。
9、西药房正式实行部分药品不拆零，加上有专人负责拆零分包，虽然有9万多人次一个月，但除星期一高峰期病人在25分钟以内取药，其余星期二到五病人都在15分钟以内取到药。针对医院要求的抗菌药物的品种，药房着手统计了要删减的抗菌药品，集中起来并跟其他两个药房以及药库相互协调，尽早地把药品使用完，减少不必要的损失。
10、由于电梯开始实行管制，西药库不是所有的电梯都能自由使用，拉长了送货的时间。
改进措施：为此跟总务科沟通，强调我们用梯时间，和病房人员用梯高峰时间是错开的，经沟通后，总务科分配给我们一个固定送输液的用电梯时间，而平时送货的时间，就由西药库通过对讲机跟电梯阿姨联系，缩短等候时间，提高工作效率。
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